فرم درخواست حق التدریس
نام :
نام خانوادگی :
شماره شناسنامه :
کد ملی :
مانند 9-987633-112
تلفن منزل :
تلفن همراه :
تاریخ تولد :
مانند 23/09/1356
جنسیت :
مذکر
مونث
آخرین مدرک تحصیلی :
دکتری
تخصص پزشکی
فوق لیسانس
پزشکی عمومی
لیسانس
رتبه علمی :
استاد
دانشیار
استادیار
مربی
سایر
رشته تحصیلی :
محل اخذ آخرین مدرک تحصیلی :
سال اخذ مدرک :
مانند 1383
وضعیت شغلی :
شاغل
بازنشسته
فارغ التحصیل
محل اشتغال فعلی :
چنانچه در دانشگاه شاغل هستید چند ساعت در هفته تدریس دارید؟
ساعت
سابقه تدریس در دانشگاه :
سال
نام دانشگاه هایی که تدریس داشته اید؟
آدرس :
شماره حساب بانکی :
لیست دروسی که می توانید تدریس کنید به ترتیب اولویت :
مانند :
1- عنوان درس1
2- عنوان درس2
3- عنوان درس 3
برنامه هفتگی آزاد جهت برنامه ریزی :
مانند :
شنبه از ساعت 8 الی 14
سه شنبه از ساعت 14 الی 16